Uszkodzone nerwy obwodowe mogą powodować zaburzenia czucia, mrowienia, drętwienia, odczucia przepływu prądu, wzmożone napięcie mięśni, męczliwość oraz różnego stopnia niedowłady. Najczęściej spotykane to opadanie stopy, opadanie powieki lub kącika ust, różnego typu niedowłady mięśni ręki a także, o czym w kontekście urazów nerwów wspomina się rzadko, niedowłady mięśni miednicy skutkujące trudnościami z utrzymaniem moczu lub stolca lub trudnościami z oddawaniem moczu i przewlekłymi zaparciami.Wszytkie objawy tego typu wymagają konsultacji specjalistycznej. Zaburzenia czuciowe, bóle i pogorszenie czynności mięśni kończyn, tułowia lub zwieraczy, mogą być początkiem rozwijającej się neuropatii – zmian degeneracyjnych nerwów, którym można i warto zapobiegać. Leki mogą łagodzić objawy, ale nie zastępują postępowania rehabilitacyjnego. Bez niego, problemy mogą wracać i nasilać się.
Najczęstszą przyczyną uszkodzeń nerwów są wypadki w czasie pracy lub uprawiania sportu, wypadki komunikacyjne, złamania kończyn, urazy stawów, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa powodujące wypadnięcie dysku, jego migrację w kierunku opony rdzenia lub korzeni nerwowych, powikłania jatrogenne po operacjach kręgosłupa lub stawów. Porażenia mogą wystąpić również wskutek stanów zapalnych, intensywnej antybiotykoterapii, radioterapii, długotrwałego ucisku (tzw. Zespół sobotniej nocy). W pracy spotykam najczęściej chorych z uszkodzeniem nerwów ręki, nerwu strzałkowego, piszczelowego, porażeniem nerwów twarzowych i uszkodzeniami nerwów sromowych i miednicznych, ale przez ponad 20 lat byli również chorzy z uszkodzeniem nerwu przeponowego, nerwu skórnego uda, nerwu mięśniowo-skórnego etc. etc.
Jeżeli objawy neurologiczne takie jak: zaburzenia czucia, ciepłoty, niedowład lub porażenie mięśni nie ustępują samoistnie w ciągu kilku dni – konieczne jest wykonanie badań obrazowych (USG, MRI), konsultacja lekarska odnośnie ewentualnej ingerencji chirurgicznej oraz postępowanie rehabilitacyjne.
Pojawia się pytanie: jakie metody rehabilitacji warto zastosować?
Co chyba najważniejsze, prawie wszystkie uszkodzenia nerwów obwodowych mogą zregenerować, ale wymaga to zastosowania właściwych metod. Znacznego stopnia uszkodzenia i ubytki nerwów oraz uwolnienie nerwu od ucisku innych tkanek lub implantu, wymagają interwencji chirurgicznej. Zmiany neuropatyczne, czyli skutki uszkodzenia tkanki nerwowej dla niej samej i unerwianych przez nią narządów, wymagają postępowania rehabilitacyjnego. Jednakże sama rehabilitacja ruchowa: ćwiczenia, masaże oraz fizykoterapia: wirówki, laseroterapia, „prądy” w seriach po 10 zabiegów, to jednak o wiele za mało, aby zagwarantować prawidłowe warunki do regeneracji nerwów. Niestety, takie są standardy w NFZ, stąd wielu doświadczonych chirurgów lub neurologów ma ograniczone zaufanie, co do możliwości regeneracji poważnych uszkodzeń w wyniku rehabilitacji i mówią pacjentom o niewielkich szansach na powrót do sprawności. Jeżeli ich pacjenci korzystają wyłącznie z metod wymienionych powyżej, to te opinie są w pełni uzasadnione.
Zasady skutecznej rehabilitacji po uszkodzeniu nerwów są proste:
- diagnostyka bioelektrycznej czynności mięśni w badaniu sEMG w gabinecie rehabilitacji (o elektromiografii przeczytaj tutaj)
- codzienne zabiegi elektrostymulacji realizowane we własnym domu
- usprawniające ćwiczenia ruchowe zapobiegające zmianom w stawach, tkance łącznej i mięśniowej
- w określonych przypadkach ortezowanie
- w przypadku znacznego stopnia [porażeń wiotkich – terapia sEMG-biofeedback
Punktem wyjścia do określenia właściwej, dającej najwięcej szans na regenerację nerwów i powrót funkcji ruchowych metody rehabilitacji jest wiedza o tym, że jednym z podstawowych czynników decydujących o procesach życiowych komórek nerwowych i mięśniowych jest prąd, a architektem sterującym procesami naprawczymi za pośrednictwem szlaków nerwowych, jest mózg. To mózg aktywuje ciało wytwarzając prąd, a neurony przewodzą go tkanek. Jeżeli są uszkodzone, parametry prądowe ulegają niekorzystnym modyfikacjom, tkanki otrzymują za dużo lub za mało prądu, co zaburza ich procesy życiowe.
O ile masaże i wirówki mogą poprawiać ukrwienie a laser stymulować do regeneracji, to żadna z tych metod nie dostarcza pobudzeń elektrycznych o odpowiednich parametrach. To może zrobić jedynie odpowiednio zaprogramowany stymulator. Rehabilitacja ruchowa jest ważna dla zapobiegania przykurczom i wtórnym skutkom niedowładu, ale jej wpływ na procesy reinerwacji jest niewielki. Prądu o odpowiednich dla regenerujących nerwów i porażonych mięśni parametrach nie dostarcza.
Stymulacja elektryczna mięśni porażonych wiotko jest niestety, często realizowana z zastosowaniem tzw. prądów trójkątnych, które nie tylko nigdy i nikomu nie przywróciły utraconej funkcji ruchowej, ale już prawie 40 lat temu uznano je za szkodliwe dla procesu reinerwacji. (opublikowano w Molecular Biology of the Cell – wyd I 1983) Cóż zatem?
Osobiście pracę z pacjentem, który ma uszkodzony układ nerwowy i zaburzenia czynności mięśni rozpoczynam zawsze od wykonania nieinwazyjnej, bezbolesnej elektromiografii powierzchniowej, z elektrodami naklejanymi w obszarze występowania zaburzeń. Elektromiografia igłowa służy innym celom i nie wnosi informacji potrzebnych do kształtowania procesu rehabilitacji. Bez elektromiografii powierzchniowej, terapeuta nie może ocenić ilości jednostek ruchowych, które zachowały zdolność do reagowania na próbę napinania mięśni, sposobu ich rekrutacji, napięcia spoczynkowego, którego wartość koreluje z fazą reinerwacji a tym samym, nie może we właściwy sposób określić parametrów zabiegów elektrostymulacji funkcjonalnej (FES).
FES to nie jest fizykoterapia i „rażenie prądem trójkątnym”, powodujące czasem oparzenia skóry. FES to zabieg łagodnej, bezbolesnej stymulacji, o parametrach ściśle określonych odpowiednio do stanu czynnościowego i etapu reinerwacji, realizowany w warunkach domowych, przez minimum 2 godziny dziennie i jeśli to możliwe i wskazane, połączony z ćwiczeniami lub terapią EMG-biofeedback. Systematyczne pobudzanie aktywności bioelektrycznej komórek nerwowych i mięśni za pomocą FES, podtrzymuje ich procesy życiowe, zapobiega degeneracji i aktywuje mechanizmy naprawcze, oparte o ekspresję neurotrofin (BDNF,CNTF) i czynników wzrostu nerwów (NGF), białek regenerujących tkankę nerwową. Systematycznie, oznacza codziennie lub minimum 5 x w tygodniu oraz do skutku, bez żadnych dłuższych przerw, które zaburzają proces.
Zabiegi FES realizuje się głównie w domu, można też zabrać stymulator do sanatorium lub na pobyt w ośrodku rehabilitacji. Aparat jest mały, na baterię/akumulator, i można z nim w czasie stymulacji chodzić. Jest bezpieczny nawet dla małych dzieci. Proponowane w standardzie NFZ, 10 – 15 minut stymulacji w serii po 10 (ciekawe czemu nie 12?) zabiegów, to kropla w morzu potrzeb regenerujących nerwów. Pacjent z całkowitym porażeniem wiotkim, potrzebuje ponad roku codziennej, 2 – 3 godzinnej stymulacji, aby jego mięśnie zaczęły się napinać zgodnie z wolą. Mniejsze uszkodzenia regenerują szybciej. Bardzo pomocna jest również terapia EMG-biofeedback, metoda wizualizowania napięcia mięśni w formie gier. Rehabilitacja przestaje być nudna i nużąca i zmienia się we współzawodnictwo z własnym ciałem. Mobilizuje mózg, aby usprawnił układ nerwowy w sposób, który pozwoli na osiąganie coraz lepszych wyników w grach, a to jest możliwe tylko dzięki poprawie funkcjonalnej.
Autorzy rozdziału o regeneracji układu nerwowego, zamieszczonego w obszernej książce „Fundamental Neuroscience” (Fundamentalna Neuronauka) pod red. Larry’ego Squire, na stronie 464 odnoszą się do istoty zabiegów stymulacji mięśni i nerwów i ujmują potrzebę stymulacji i terapii sEMG-biofeedback następująco, cyt.: „Dla wielu populacji neuronów, transmisja synaptyczna i fizjologiczna aktywność komórek docelowych, odgrywa ważną rolę w regulacji mechanizmów przeżycia neuronów. Zarówno czynniki neurotroficzne jak i aktywność elektryczna/transmisja synaptyczna, pełnią ważną rolę w regulowaniu apoptozy i są ściśle powiązane funkcjonalnie”
Reasumując, zacytuję fragment mojej przygotowywanej do druku książki o metodach regeneracji układu nerwowego:
„…w leczeniu zaburzeń czynności mięśni, porażeń wiotkich lub spastycznych, pogorszenia przewodnictwa nerwów oraz bólów przewlekłych spowodowanych przez urazy, choroby lub wady wrodzone obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego, wykorzystanie zabiegów stymulacji funkcjonalnej (FES) oraz nieinwazyjnej, powierzchniowej elektromiografii (sEMG), należy uznać za obowiązkowe, bo istnieją ku temu trzy ważne powody:
Elektromiografia jest jedynym, obiektywnym badaniem bioelektrycznej czynności mięśni, pozwalającym zebrać wiele istotnych danych o sposobie aktywacji mięśni do skurczu oraz ich zdolności do relaksacji, dając naukowe podstawy do właściwego kształtowania procesu rehabilitacji. Współczesna medycyna powinna opierać się na zasadach EBM (Evidence Based Medicine), czyli na obiektywnych dowodach naukowych. W odniesieniu do oceny napięcia mięśniowego, warunek ten spełnia jedynie elektromiografia.
Mięśnie aktywowane są do czynności przez neurony w mózgu i rdzeniu kręgowym. Wzorzec tej aktywacji w formie wizualnej, reprezentującej zmiany napięcia można nie tylko obserwować w badaniu sEMG, ale również modyfikować go w pożądanym kierunku, dzięki technice sEMG-biofeedback oraz odpowiednio dobranym parametrom stymulacji funkcjonalnej.
Stymulacja funkcjonalna o parametrach dostosowanych do potrzeb pacjenta jest najskuteczniejszą, przynoszącą naukowo udowodnione efekty oraz możliwą do codziennego stosowania, metodą odbudowy mieliny nerwowej, regeneracji nerwów, normalizacji napięcia mięśniowego i zapobiegania zanikom mięśni objętych porażeniem lub niedowładem. Nie istnieją ćwiczenia ruchowe, ani inne formy terapii, które mogłyby ją zastąpić.