Rehabilitacja uroginekologiczna i proktologiczna – wstęp

Zaburzenia opróżniania pęcherza lub jelit, pęcherz neurogenny, zespół jelita drażliwego, choroba Hirsprunga, parcia naglące, popuszczanie moczu lub konieczność cewnikowania pęcherza, brudzenie bielizny lub przewlekłe zaparcia, to problemy około 10% polskiego społeczeństwa.

Wokół metod leczenia i szans na wyleczenie, istnieje wiele sprzecznych lub fałszywych poglądów. Potwierdzone licznymi badaniami naukowymi fakty są takie, że znaczna część chorych mogłaby usprawnić działanie zwieraczy w stopniu, który uwolniłby ich od wkładek, pieluchomajtek, zrezygnować z chirurgicznych metod leczenia, które nie zawsze są konieczne i niosą ryzyko powikłań, zaprzestać cewnikowania i opróżniać pęcherz bez wysiłku, odstawić leki.

Trzeba tylko zastosować odpowiednie metody leczenia. Jakie?

Podstawą skutecznego leczenia jest dobra diagnostyka, dlatego ważna jest ścisła współpraca z lekarzem specjalistą, który ją zleci lub wykona i zinterpretuje wyniki. Oprócz badań krwi i moczu,

potrzebne są badania obrazowe (USG, MRI), które potwierdzą lub wykluczą wady w budowie narządów, wymagające korekty chirurgicznej. Pełne badanie urodynamiczne, cystometria, profilometria, badanie ciśnienie-przepływ, nie zawsze jest konieczne, ale niezbędne w przypadku podejrzenia pęcherza neurogennego.

Przy trudnościach z opróżnieniem pęcherza, zaleganiem moczu, nawracającymi infekcjami, warto wykonać podstawowe badanie przepływu moczu – uroprzepływometrię (uroflow). To nieinwazyjne, bezbolesne badanie, polega na samodzielnym oddaniu moczu do lejka, połączonego z urządzeniem do rejestracji tempa przepływu moczu. Ocena napięcia mięśni za pomoca palca, może wprowadzać w błąd. Nie pozwala na określenie stabilności napięcia, czasu reakcji, wartości napięcia spoczynkowego. Wzmożone napięcie nie oznacza silnych mięśni, lecz problemy neurologiczne. Jedyna, obiektywna ocena napięcia zwieraczy, jest możliwa tylko w badaniu EMG, z elektrodą dopochwową lub doodbytniczą.

Farmakoterapia bywa pomocna, ale jest leczeniem objawowym, modyfikuje czynność układu nerwowego lub mechanizmów zwieraczowych, lecz ich nie usprawnia. Stosowana czasem przez lata, pomaga okresowo i często powoduje uciążliwe działania uboczne.

Nie jestem przeciwny farmakoterapii, jeżeli jest konieczna w celu zapobiegania powikłaniom, podnosi jakość życia, bo pozwala ograniczyć wizyty w toalecie i przespać całą noc chorym, których parcie na pęcherz budzi kilkakrotnie. Jednak leczenie farmakologiczne powinno być uzupełnione o celowane, dostosowane do potrzeb i możliwości pacjenta postępowanie rehabilitacyjne.

Części chorych, z niewielkim stopniem uszkodzenia mięśni i nerwów dna miednicy, może wystarczyć korzystanie z tzw. rehabilitacji uroginekologicznej, kojarzonej najczęściej z ćwiczeniami mięśni dna miednicy, potocznie „mięśni Kegla”. Takich ćwiczeń powinien nauczyć pacjenta przeszkolony fizjoterapeuta. Nauczyć i okresowo kontrolować postępy leczenia. Uczenie się ćwiczeń mięśni miednicy z kartki wręczonej przez lekarza urologa lub ginekologa to nie tylko strata czasu, ale możliwość pogorszenia zdrowia, wskutek dyskoordynacji pracy mięśni pęcherza i zwieraczy. Do dziś niestety, pokutują zalecenia ćwiczeń, poprzez zatrzymywanie moczu w czasie opróżniania pęcherza. To stare, nieaktualne zalecenia, których szkodliwość udowodniono w wielu badaniach. W najlepszym razie źle wykonywane ćwiczenia spowodują rezygnację i przekonanie, że rehabilitacja jest nieskuteczna.

Czy rehabilitacja uroginekologiczna, oparta na ćwiczeniach mięśni dna miednicy i terapii manualnej jest zatem zawsze skuteczna? Nie, i istnieją ku temu ważne powody.

Jeżeli przyczyną dysfunkcji mechanizmów zwieraczowych są znacznego stopnia uszkodzenia unerwienia, to ani ćwiczenia, ani terapia manualna przez pochwę lub odbyt nie będzie skuteczna.

Co więcej, w przypadku nawracających infekcji dolnych dróg moczowych, zalegania moczu lub dolegliwości bólowych miednicy: bólów cewki, vulwodynii, przewlekłych zaparć, szczeliny odbytu – może wręcz nasilić objawy i zniechęcić do leczenia zachowawczego. Mam wiele pacjentek, rozżalonych, zniecierpliwionych i załamanych, miernymi efektami terapii vulwodynii poprzez uciskanie na ściany pochwy i punkty spustowe bólu. Bóle nie tylko nie ustępuje, ale wręcz się nasila.

Uszkodzone, pozbawione mieliny nerwy, nie zregenerują od uciskania mięśni palcami.

Nerwowo-mięśniowy mechanizm opróżniania pęcherza lub jelit jest bardzo skomplikowany i wrażliwy, a kontrolę nad jego prawidłowym funkcjonowaniem sprawuje mózg. Nerwowe ośrodki sterowania czynnością zwieraczy znajdują się w korze ruchowej, pniu mózgu i w rdzeniu kręgowym. Neurony w mózgu i rdzeniu kręgowym, odpowiedzialne są za kreowanie poleceń dla obwodowego układu nerwowego: nerwów sromowych i miednicznych. To one przewodzą bodźce bezpośrednio do mięśni i receptorów czuciowych, o ile nie uległy uszkodzeniu. Zaburzenia przewodnictwa nerwowego rozwijają się najczęściej w wyniku urazu nerwów, choroby neurologicznej lub wady wrodzonej. Jeżeli doszło do urazu, mózg nie może już nadzorować czynności zwieraczy skutecznie, co powoduje liczne, niepożądane skutki.

Przyczyną urazów nerwów miednicy i problemów zwieraczowych są ciąże i porody, dźwiganie, uszkodzenia lub zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, operacje ginekologiczne, urologiczne, anybiotykoterapia w stanach zapalnych dolnych dróg moczowych, radioterapia. Uszkodzenie unerwienia pęcherza, jelit lub zwieraczy nie daje się naprawiać chirurgicznie ani farmakologicznie i wymaga postępowania rehabilitacyjnego, które nie może polegać wyłącznie na ćwiczeniach.

Uszkodzony układ nerwowy i nieprawidłowe napięcie mięśni, za niskie lub za wysokie, wymagają metod stymulacji. Regularnych, bezbolesnych, realizowanych samodzielnie w domu.

Jeżeli nie ma wad w budowie narządów miednicy, natomiast zmieniony jest obraz tkanek, pogrubienie i beleczkowanie ścian pęcherza moczowego, zaniki mięśni, obniżenie ścian pochwy, obniżenie macicy, wypadanie odbytnicy, przetoki oraz zaburzenia funkcjonalne takie jak: osłabione lub wzmożone napięcie zwieraczy, brak zdolności do utrzymania skurczu przez kilka sekund, dyskoordynacja czynności pęcherza i zwieraczy, niemożność utrzymania moczu, gazów lub stolca, zaleganie moczu, nienfekcyjne stany zapalne lub zaparcia – to są to ewidentne wskazania do zabiegów stymulacji.

Czasami, znaczny stopień obniżenia narządów lub istniejące przetoki wymagają operacji naprawczych, które obowiązkowo powinny być uzupełnione o rehabilitację. Jednak nie ma taśmy ani siatki, która usprawnia przewodnictwo nerwowe lub wzmacnia mięśnie, poprawia ukrwienie, istotne dla zapobiegania infekcjom i atrofii tkanek. Nie czynią tego również iniekcje kwasu hialuronowego, kolagenu czy zabiegi laseroterapii. Są to działania doraźne, które poprawiają komfort życia na kilka miesięcy. Zabieg trzeba powtórzyć lub zmagać się z nawrotem i często nasileniem problemów, bo działa wyłącznie na zmniejszenie objawów, a nie przyczyn. Celem chirurgii jest odtworzenie stosunków anatomicznych, ale pacjentki zoperowanej nie można uznać za wyleczoną. Jej słabe mięśnie nadal będą słabe, atrofia tkanek w wyniku zaburzeń ukrwienia będzie się pogłębiać, pojawiają się nowe dolegliwości, naglące parcia, zaleganie moczu, zaparcia. Celem rehabilitacji, nieosiągalnym dla technik chirurgicznych, jest wzmocnienie mięśni, poprawa ukrwienia i odbudowa kontroli mózgu nad czynnością zwieraczy. Osoba zdrowia nie martwi się o ich działanie kiedy kicha, kaszle lub biega.

W przypadku uszkodzenia nerwów obwodowych w wyniku urazu lub demielinizacji, czyli najczęściej spotykanych przyczyn nietrzymania czy zaparć, skuteczność terapii opartej o zabiegi elektrostymulacji funkcjonalnej i ćwiczenia EMG-biofeedback wynosi około 90%. Oczywiście przy założeniu, że terapia jest prowadzona prawidłowo i systematycznie. Nerwy obwodowe mogą w znacznym stopniu regenerować. Rozległe uszkodzenia, np. po wypadku, mogą wymagać interwencji chirurga, zeszycia, pomostowania lub przeszczepu nerwu, a następnie zabiegów stymulacji. Nie tylko nerwy obwodowe, ale i mielina nerwowa ulega regeneracji i jeżeli ktokolwiek twierdzi, że jest inaczej, powinien uzupełnić wiedzę. Polecam dostępny w sieci artykuł: „Repair of peripheral nerves. Remyelination that works”. Nieznający języka angielskiego mogą skorzystać z dostępnego w sieci tłumacza.

Proces regeneracji nerwów a następnie odbudowy kontroli nad czynnością zwieraczy jest rozłożony w czasie. Złamana kość zrasta się w kilka tygodni, zerwany mięsień kilka miesięcy a uszkodzony nerw, od kilku do kilkunastu miesięcy, zależnie od wielu zmiennych. O ile urazy rdzenia kręgowego czy przepuklina oponowo-rdzeniowa, mogą w znacznym stopniu utrudnić, a nawet uniemożliwić odzyskanie kontroli nad opróżnianiem pęcherza lub jelit, to bez wdrożenia regularnej terapii na okres minimum kilkunastu miesięcy, nie można wyrokować o tym, że kontroli nad czynnością zwieraczy nie da się usprawnić. Fakt, że większość takich chorych nie kontroluje w pełni potrzeb fizjologicznych nie wynika z tego, że ich nerwy nie mają szans na regenerację lecz z tego, że praktycznie nikt z uszkodzeniem rdzenia kręgowego nie stosuje stymulacji. A szkoda, bo wytrwałym może pomóc uwolnić się od cewnika i pieluchomajtek.

Dlaczego wspominam o stymulacji funkcjonalnej? Bo to jedyna, naukowo potwierdzona metoda regeneracji nerwów i podtrzymania witalności mięśni, które utraciły unerwienie. Stymulacja funkcjonalna to nie 10 ani 20 zabiegów po 10 minut, tylko konsekwentna, realizowana w domu według określonych zasad terapia, która nie ma nic wspólnego z klasyczną fizykoterapią. Stymulacja nie powinna być bierna lecz wymaga aktywności ze strony pacjenta. Wtedy działa najlepiej.

Nie da się zregenerować nerwów i odbudować siły i ukrwienia mięśni, uciskając palcem na ściany pochwy lub odbytu lub próbując samodzielnie napinać mięśnie, które utraciły unerwienie. Wygenerowane w głowie polecenie nie dotrze do mięśni i nie spowoduje skurczu. Skurcz mięśni porażonych może spowodować jedynie stymulacja. W zabiegach stymulacji stosuje się elektrody dopochwowe lub doodbytnicze, zależnie od wskazań. Często również elektrody samoprzylepne, nadkręgosłupowo, w celu regeneracji struktur nerwowych. Zabiegi są proste w realizacji i bezbolesne. Trwają około 20 minut dziennie, kilka razy w tygodniu.

Ze względu na ilość i regularność zabiegów stymulacji, należy je wykonywać w domu, ale po przeszkoleniu przez specjalistę znającego temat. Podstawowym badaniem, które powinno być wykonane przed wdrożeniem stymulacji, jest elektromiografia mięśni miednicy (EMG).

Bezbolesna i nieinwazyjna, pozwala ocenić czynność bioelektryczną mięśni, ich zdolność do napinania się i relaksacji, oraz wpływ zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa na zaburzenia przewodnictwa nerwowego. Elektromiografia stanowi podstawę dla określenia indywidualnych, właściwych parametrów stymulacji oraz ćwiczeń biofeedback, służących reedukacji nerwowo-mięśniowej.

Czy warto podjąć wysiłek stosowania domowej rehabilitacji? Na to pytanie każdy musi odpowiedzieć sobie sam. Wielu moich pacjentów ma za sobą lata nieskutecznego leczenia farmakologicznego zaburzeń czynności pęcherza lub zwieraczy, bólów miednicy, zaparć. Wydali tysiące złotych na wizyty i lekarstwa, podkładki, pieluchomajtki, cewniki. Zestaw do stymulacji, diagnostyka EMG i przeszkolenie do realizowania zabiegów w domu, to koszt około 1000 – 1200 zł. Szanse na poprawę zdrowia są nieporównywalnie większe niż wskutek farmakoterapii lub braku działania. Masz wybór.

Dodaj komentarz